Kaitan Cedera Otak Traumatik Ringan dan Reaksi Stres

Mengurai Kaitan Cedera Otak Traumatik Ringan dan Reaksi Stres

Penelitian oleh Hoge dan kawan-kawan pada jurnal ini memberikan profil penting gejala sisa (sequelae) cedera otak traumatik ringan pada anggota militer setelah pertempuran. Hasil penelitiannya menunjukkan bahwa cedera otak traumatik ringan meningkatkan masalah psikologis, kesehatan, dan fungsional. Meskipun penelitian ini memberikan bukti kuat adanya gangguan pada anggota militer yang bertugas di Irak dan Afghanistan, namun juga meningkatkan jumlah pertanyaan penting mengenai gangguan yang mungkin terkait dengan cedera otak traumatik ringan.

Satu temuan mengejutkan dari penelitian ini adalah meskipun cedera otak traumatik ringan memprediksikan adanya sejumlah masalah kesehatan, efeknya menjadi tidak signifikan setelah mempertimbangkan keterlibatan post-traumatic stress disorder (PTSD, gangguan stress pascatrauma) dan depresi. Pola ini selaras dengan penelitian lain dan menekankan bahwa seseorang harus berhati-hati mengaitkan masalah kesehatan dengan cedera otak traumatik ringan, karena bias saja PTSD dan depresi yang menjadi penyebab utamanya. Ini adalah poin penting karena  cedera otak traumatik ringan secara khas muncul dalam konteks suatu kejadian trauma, dan stres psikologis mungkin akan berpengaruh pada banyak kasus cedera otak traumatik ringan.

Jika Hoge dan kawan-kawan tidak menilai PTSD dan depresi, kesimpulan yang mungkin didapatkan dari penelitian ini adalah bahwa cedera otak traumatik ringan adalah penyebab dari gangguan yang ditemukan pada para prajurit. Kesimpulan yang salah paham ini sering timbul dalam kerangka pikir klinis, dan gangguan yang timbul setelah cedera otak traumatik ringan secara salah pahan dikaitkan dengan masalah neurologis, bukannya dikaitkan dengan stres psikologis.

Salah satu ciri klasik dari cedera otak traumatik ringan dan yang dianggap sebagai penyebab gangguan pasca cedera otak traumatik ringan adalah gejala pascakonkusio. Gejala-gejala ini dapat mencakup masalah pada memori, keseimbangan, dan konsentrasi, serta telinga berdenging, sensitif terhadap cahaya atau bunyi, dan mudah marah. Timbul perdebatan sengit mengenai manakah gejala yang disebabkan oleh faktor organik, psikologis, dan akibat interaksi kedua faktor ini. Bukti kuat yang ada sekarang menunjukkan bahwa faktor psikologis memiliki peranan penting pada timbulnya gejala-gejala pascakonkusio; salah satu penelitian terbaru menunjukkan bahwa gejala pascakonkusio terjadi pada jumlah yang sama pada penderita cedera otak traumatik ringan maupun pada pasien yang tidak menderita cedera otak traumatik ringan. Salah kaprah mengaitkan gejala pascakonkusio dengan cedera otak dapat memberikan efek yang tidak menguntungkan, karena akan mengarahkan kita bahwa kesembuhan akan tergantung pada faktor neurologis saja. Bukti yang ada menunjukkan bahwa partisipasi pada program edukasional yang menormalkan reaksi dapat menghilangkan gejala-gejala pascakonkusio. Bukti yang diperoleh Hoge dan kawan-kawan, serta dari penelitian lainnya, bahwa faktor psikologis berperan pada banyak gejala pascakonkusio menunjukkan bahwa intervensi yang lebih efektif mungkin adalah dengan melibatkan program edukasional dalam rencana yang bertujuan untuk mengurangi PTSD dan depresi.

Temuan bahwa cedera otak traumatik ringan berkaitan dengan peningkatan insiden PTSD meningkatkan kemungkinan mengenai bagaimana cedera otak traumatik ringan menimbulkan PTSD. Model biologis mencoba menempatkan mekanisme fundamental yang mendasari PTSD melibatkan respon berlebihan dari amigdala, memicu gangguan regulasi oleh korteks prefrontal medial. Amigdala adalah pusat pengembangan dan ekspresi reaksi ketakutan, dan penelitian pada binatang dan manusia menunjukkan bahwa belajar untuk menghambat reaksi ketakutan ini melibatkan inhibisi oleh korteks refontal medial. Konsisten dengan model ini, pasien dengan PTSD menunjukkan pengurangan aktivasi korteks prefrontal medial saat memproses rasa takut. Cedera otak traumatik ringan seringkali melibatkan kerusakan pada korteks prefrontal akibat adanya tenaga yang mengenai regio frontalis di tengkorak. Mungkin saja kapasitas seseorang untuk mengatur reaksi akan rasa takut menjadi terganggu setelah suatu cedera otak traumatik ringan karena jalinan saraf yang terlibat dalam regulasi rasa takut mengalami kerusakan akibat trauma yang terjadi.

Model kognitif mengajukan bahwa PTSD terjadi saat korban trauma kekurangan daya kognitif untuk mengatasi memori akan traumanya dan untuk mengelola strategi kognitif adaptif untuk mengatasi pengalaman traumatisnya. Cedera otak traumatik ringan dapat mengganggu kemampuan kognitif dan menurunkan kopasitas mengelola strategi kognitif untuk mengatasi akibat dari trauma psikologis. Terdapat banyak bukti bahwa strategi kognitif maladaptif pasca trauma adalah faktor predisposisi dari PTSD. Maka, mungkin saja penderita cedera otak traumatik ringan kekurangan daya kognitif untuk memberikan strategi kognitif yang tepat, yang akan meningkatkan insiden PTSD.

Penelitian terbaru juga menggarisbawahi perlunya definisi operasional yang jelas dari cedera otak traumatik ringan. Penelitian tersebut secara retrospektif menilai cedera otak traumatik ringan dengan menanyakan apakah terdapat kehilangan kesadaran, kebingungan, atau tidak dapat mengingat cedera yang terjadi. Masing-masing rraksi ini dapat dikaitkan dengan respon stres akut. Tidak terdapat definisi yang terpercaya untuk membedakan gejala yang melibatkan gangguan kesadaran yang disebabkan oleh stres berat atau cedera otak traumatik ringan, sehingga diagnosis bandingnya menjadi sulit disingkirkan. Masalah ini ditekankan pada keadaan retrospektif cedera, karena selama mengingat kembali reaksi trauma, orang dengan gangguan psikologis berat akan melebih-lebihkan gejala yang dialami pada fase akutnya dan juga mengenai proses cedera yang terjadi. Lebih disarankan untuk menggunakan pengukuran tervalidasi untuk menilai amnesia pascatrauma segera setelah dicurigai terdapat cedera otak traumatik ringan untuk menilai keadaan gangguan kesadarannya.

Terdapat dua hasil yang sangat penting dari penelitian Hoge dan kawan-kawan. Pertama, prajurit yang menderita cedera otak traumatik ringan memiliki resiko yang lebih tinggi untuk megalami masalah terkait kesehatannya. Kedua, prajurit seharusnya tidak perlu diyakinkan bahwa mereka menderita cedera otak karena hal tersebut akan menghasilkan perubahan yang permanen. Konflik militer sebelumnya telah mengarahkan pada sindrom-sindrom yang melibatkan susunan gejala-gejala yang spesifik yang terkait kepada beberapa sebab. Setelah perang Teluk pertama, banyak prajurit yang menderita gejala-gejala somatik yang tak terjelaskan (yang disebut sindrom perang Teluk) yang oleh para komentator dikaitkan dengan kemungkinan paparan dengan zat kimia tertentu, meskipun banyak tes gagal menentukan dasar neurologis gejala-gejala tersebut. Jika prajurit yang berperang di Irak dan Afghanistan diberi tahu mengenai sindrom pascakonkusio dan masalah yang pasti timbul akibat cedera otak traumatik ringan, sindrom baru akan diciptakan dari peperangan tersebut dimana para prajurit akan mengaitkan sejumlah reaksi stres yang lazim dijumpai dengan efek dari cedera otak. Hal ini dapat merusak moral dan mengganggu kesehatan mental penderitanya di masa datang, karena akan memicu kurangnya harapan untuk mengalami kesembuhan. Sebaliknya, normalisasi dari banyak gejala-gejala seperti ini dan pemahaman bahwa kondisi yang terkait stres dapat dikelola dengan baik menggunakan strategi berbasis bukti dapat mengurangi pengaitan yang tidak perlu antara reaksi stres yang lazim dijumpai kepada suatu patologi, yang akan memfasilitasi pemulihan setelah cedera otak traumatik ringan.

Translated by Yoseph Leonardo Samodra

DESIDUA EKTOPIK

DESIDUA EKTOPIK DITEMUKAN SEBAGAI MASSA TUMOR SUBKUTAN PADA DINDING PERUT ANTERIOR BAGIAN BAWAH PADA SEORANG WANITA HAMIL

Pendahuluan
Sudah diketahui dengan baik bahwa dalam pengaruh progestasional dari korpus luteum selama kehamilan, strome endometrial mengalami perubahan desidual bermakna. Perkembangan ekstrauterin (ektopik) dari reksi desidual dapat timbul pada kaitannya dengan kehamilan. Hal ini pertama kali diterangkan oleh Walker pada 1887 dan oleh Schmorl pada 1897. Banyak tempat ektopik telah ditemukan, dan penelitian sistematis dari kasus yang ada menunjukkan bahwa omentum mayor dan apendiks adalah tempat yang paling sering terkena.
Survei referensi kasus desidua ektopik di Jepang hanya mendapat 2 kasus, satu di apendiks dan yang lain sakus herniasi inguinal selama lebih dari 10 terakhir. Tidak ada laporan desidua ektopik sebagai massa subkutan. Disini dilaporkan kasus langka desidua ektopik yang dapat memberikan informasi tampilan histologist khas dan diagnosis banding lesi jinak dan ganas.

Bahan dan Metode
Fragmen jaringan reseksi difiksasi dengan formalin 10%, diproses, dan dilakukan pemeriksaan paraffin blok. Diwarnai dengan hematoksilin eosin dan PAS untuk pemeriksaan mikroskopik.
Ppemeriksaan imunohistokimiawi dilakukan pada jaringan berformalin dan jaringan di paraffin untuk memeriksa antibody. Antibody dengan peroksidase dan diaminobenzidin digunakan untuk pewarnaan imunohistokimiawi.

Temuan patologis
Secara makroskopis, lesi berwarna putih kekuningan dengan permukaan halus dan menunjukkan gambaran berlapis-lapis pada irisan transversal. Secara mikroskopik tampak nodul multiple pada jaringan lemak semuanya tersusun oleh sel polygonal besar dengan banyak sitoplasma eosinofilik, mirip sel desidual endometrial. Sebagai tambahan, tiap nodul memiliki ruang kistik yang dibatasi dengan sel gepeng, beberapa bersilia. Gambaran histologist menunjukkan reaksi desidual ektopik. Secara imunohistokimiawi, sel polygonal besar terwarnai positif untuk vimentin, dan sel gepeng yang membatasi dinding kista positif untuk keratin; protein S-100 dan CEA negatif.

Diskusi
Desidua ektopik telah dilaporkan di ovarium, serviks, permukaan serosa uterus, peritoneum, apendiks, omentum, hepar, lien, tuba fallopi, pelvis ginjal, dan limfonodus pelvis dengan ataupun tanpa gejala seperti nyeri abdominal, perdarahan intra abdominal dan aborsi. Pada banyak kasus, reaksi desidual adalah respon berlebihan endometrium terhadap progesterone. Etiologi dan kepentingannya tidak diketahui. Kemungkinan perubahan metaplastik yang diinduksi hormon pada mesenkim pluripoten subselomik dan di daerah inflamasi dan deposit endometrik sebelumnya pada peritoneum telah disampaikan namun belum disetujui. Tanpa adanya kehamilan, perubahan desidual ektopik dikaitkan dengan stimulasi sel bereseptor oleh progesterone atau zat mirip progesterone dari korteks adrenal, korteks luteum terorganisasi, atau sebagai respon terhadap trauma lokal pada stroma tersensitisasi. Pada kasus ini, desidua ektopik diketahui sebagai lesi subkutan dalam kehamilan. Lebih jauh, kasus ini memiliki riwayat kembar melalui seksio sesarea dan lokasi massa di dakat bekas operasi menunjukkan adanya deposit endometrik pada jaringan subkutan saat seksio sesarea dan hal ini bereaksi terhadap pengaruh progestasional kehamilan kedua.
Secara mikroskopis, sel polygonal besar dengan banyak sitoplasma eosinofilik, mirip sel desidual endometrial ditemukan pada kasus ini. Telah dilaporkan bahwa keganasan dapat timbul dari desidua limfonodi namun pada kasus ini, tidak ada atipia sel, mitosis ataupun pola spesifik lain dari susunan sel berdasarkan pemeriksaan imunohistokimiawi yang dilakukan.

translated by yosephsamodra

Penyakit peradangan pelvis dan nyeri pelvis

Penyakit peradangan pelvis dan nyeri pelvis

Penyakit peradangan pelvis (PID, pelvic inflammatory disease) akut paling banyak disebabkan oleh infeksi yang naik (ascending) dari vagina atau serviks, yang merupakan peradangan pada traktus genitalia bagian atas. Hal ini dapat menimbulkan kombinasi dari salpingitis, endometriosis, ooforitis, peritonitis pelvis, dan pembentukan abses tubo-ovarian.
Organisme yang umumnya bertanggung jawab untuk PID akut tergantung pada prevalensi lokal infeksi menular seksual. Chlamydia trachomatis adalah infeksi menular bakterial yang paling banyak di Inggris dan berperan pada lebih dari 50% kasus PID akut. Sekitar 10-20% kasus memiliki kaitan dengan Neisseria gonorrhoeae, jumlah ini akan lebih tinggi pada daerah dengan prevalensi lokal yang lebih tinggi. Penelitian ini menunjukan bahwa 8-39% wanita dengan infeksi C. trachomatis akan menderita PID akut. Sebagai tambahan, diperkirakan bahwa tiap kasus infeksi klamidia yang ditemukan, terdapat 3 kasus lain yang asimptomatis.
Peranan Mycoplasma genitalium dan Ureaplasma urealiticum pada infeksi pelvis akut masih belum jelas, namun bakteri ini terlibat pada patogenesis endometriosis akut dan korioamnionitis terkait dengan kelahiran preterm.
Organisme lain yang terkait dengan infeksi pelvis akut termasuk bakteri anaerob, Bacteroides fragilis, peptostreptococci, Eschericia coli dan Streptococci hemolitik Lancefield grup B. Vaginosis bakterial terkait dengan infeksi ascending dan PID akut setelah aborsi dan post partum.

Diagnosis klinis PID
Gejala yang paling umum adalah nyeri perut bagian bawah dan pengeluaran cairan dari vagina (vaginal discharge) yang abnormal. Gejala lain yang berkaitan dengan PID termasuk perdarahan diluar siklus haid dan post coital, disuria, dispareunia berat, dan demam. Nyeri pinggang bawah dan rasa tidak nyaman di rektum bisa ditemukan. Nyeri kuadran kanan atas dari perihepatitis adalah ciri sindrom Fitz-Hugh-Curtis yang langka dalam hubungannya dengan PID terkait C. trachomatis.
Riwayat nyeri harus mencakup onset, lokasi dan sifat, termasuk faktor-faktor yang memperberat dan meringankan nyeri. Riwayat menstrual, kontrasepsi, dan ginekologi yang lengkap harus ditanyakan untuk membuat penilaian resiko untuk kehamilan yang tidak direncanakan, termasuk kehamilan ektopik dan penyakit ovarium. Riwayat seksual akan memberikan penilaian resiko untuk adanya infeksi menular seksual. Penting juga ditanyakan untuk gejala lain yang terkait perkemihan dan pencernaan.

Diagnosis banding untuk nyeri perut bawah
• Kehamilan ektopik
• Infeksi saluran kencing
• Komplikasi kista ovarium (torsi dan ruptur)
• Endometriosis
• Keganasan ovarium
• Penyakit di usus
• Irritable bowel syndrome
• Appendisitis

Faktor resiko PID pada riwayat pasien
Adanya infeksi menular seksual
• Partner seksual baru dalam sebulan terakhir
• Sering berganti partner seksual
• Tidak menggunakan kondom
• Usia di bawah 25 tahun
• Partner seksual memiliki gejala infeksi menular seksual
• Ada riwayat infeksi menular seksual sebelumnya
• Infertilitas involunter
Intervensi ginekologis yang dapat menyebabkan infeksi ascending
• Pemasangan atau perubahan AKDR dalam 20 hari terakhir
• Aborsi terinduksi
• Histerosalfingogram
• Pengambilan sampel endometrium
• Histeroskopi
• Dilatasi dan kuretase
• Evakuasi sisa hasil konsepsi

Diagnosis klinis PID
Gejala yang disampaikan
• Nyeri perut bawah
• Vaginal discharge (pengeluaran cairan dari vagina) yang abnormal
• Perdarahan di luar siklus haid atau perdarahan post coital atau keduanya
• Disuria
• Nyeri pinggang
• Demam
Dengan tambahan tanda-tanda berikut
• Pelunakan adneksa
• Nyeri eksitasi servikal
• Cervical discharge (pengeluaran cairan dari serviks) yang mukopurulen
• Pireksia di atas 38°C
• Rebound
• Guarding
• Massa adneksal

Riwayat bedah perut untuk infertilitas, penyakit ovarium, apendektomi dan penyakit usus dapat memberikan petunjuk klinis yang berguna. Jika onset nyeri abdominal bawah timbul setelah intervensi ginekologis terakhir, maka intervensi tersebut itulah yang mungkin menularkan infeksi atau membawa infeksi dari serviks ke traktus genitalia bagian atas.

Pemeriksaan dan keputusan klinis
Paling penting untuk menyingkirkan kehamilan ektopik dengan memeriksa beta HCG di urin dengan tes kehamilan yang sensitif.
Pemeriksaan lain yang harus segera dilakukan adalah urinalisis dipstik untuk menyingkirkan infeksi traktus urinarius. Jika hasilnya positif, sampel urin midstream (porsi tengah) harus diperiksa dengan mikroskop dan dikultur. Spesimen yang sesuai harus diambil untuk tes amplifikasi asam nukleat klamidia dan kultur gonore. Hasil tes tersebut tidak segera diperoleh, sehingga perawatan harus segera dimulai jika petugas medis mencurigai adanya PID akut.
Jika penderita berada di klinik kesehatan genitourinaria, pemeriksaan mikroskop dapat menyingkirkan vaginosis bakterial dan dapat menunjukkan infeksi gonore, namun perawatan harus segera dimulai setelah diagnosis klinis dibuat.
Di rumah sakit, pemeriksaan hitung darah lengkap, kimiawi darah, dan kultur darah harus dilakukan pada semua pasien dengan demam tinggi atau nyeri abdomen akut dengan peritonitis. USG dapat mengidentifikasi penyakit adneksa dan menyingkirkan kehamilan ektopik pada wanita dengan tes kehamilan positif.
Gejala dan tanda klinis PID hanya memiliki nilai prediktif positif 65% bila dibandingkan dengan laparoskopi. Penggunaan laparoskopi diagnostik untuk mendiagnosa PID akut tidak bisa dilakukan rutin oleh karena resiko dan biaya prosedur ini. Laparoskopi biasanya hanya dilakukan pada pasien yang diagnosisnya masih belum jelas.

Penanganan PID akut.
Penanganan harus segera dimulai untuk menurunkan resiko sekuel jangka panjang. Di Inggris, insiden infeksi gonore dan klamidia telah meningkat selama dekade terakhir, maka regimen antibiotik yang digunakan harus mampu menangani N. gonorrhoea, C. trachomatis, dan bakteri anaerob. Bisa terdapat variasi lokal sensitivitas antibiotik untuk N. gonorrhoea, dan laboratorium mikrobiologi setempat seharusnya mampu menyarankan antibiotik yang tepat. Saat meresepkan obat penting diperhatikan kemungkinan kehamilan muda, penggunaan kontrasepsi oral kombinasi, dan riwayat alergi antibiotik.

Indikasi masuk rumah sakit untuk penderita PID akut
• Diagnosis masih belum pasti
• Demam tinggi dan dehidrasi
• Peritonitis luas
• Ada massa adneksal
• Pasien HIV positif dengan imunosupresi yang dicurigai menderita abses pelvis
• Pemakai narkoba suntik
• Penderita penyakit medis interkuren, misalnya: penyakit anemia sel sabit, diabetes melitus tergantung insulin

Penanganan lanjut
Pasien harus disarankan untuk datan kembali untuk kontrol dalam 2-3 hari setelah diberi terapi oral jika gejalanya tidak membaik. Jika gejalanya memburuk dalam periode ini, pasien harus disarankan untuk datang ke gawat darurat rumah sakit.
Tidak ada bukti yang mendukung perlunya dilakukan pengangkatan AKDR pada PID akut; pengangkatan harus dipertimbangkan jika tidak terdapat respon klinis yang baik terhadap penanganan yang diberikan. Pada kondisi tersebut mungkin diperlukan kontrasepsi darurat oral.
Pasien harus disarankan untuk menghabiskan semua antibiotik yang diresepkan, menahan diri untuk tidak berhubungan seksual dulu, dan kontrol ke poliklinik genitourinaria.
Masuk rumah sakit akan memungkinkan pemberian terapi antibiotik intravena dan rehidrasi cairan tubuh, pemberian analgesia yang adekuat, dan penilaian rutin gejala dan tanda.
Indikasi dilakukannya laparotomi pada infeksi pelvis akut mencakup peritonitis luas, abses bilateral atau abses yang membesar, dan jika kondisi klinis menetap atau memburuk setelah 48 jam antibiotik intravena.
Regimen terapi parenteral yang disarankan termasuk cefoxitin dengan doxycycline dan kombinasi clindamycin dengan gentamicin jika ada abses tubo-ovarian.

Sekuel yang tidak diinginkan dari PID
PID kronik
Resiko terjadinya PID kronik meningkat tiap terjadi akut PID. Gejalanya mencakup menstruasi tidak teratur dengan dismenorea kongestif, dispareunia berat sekunder, nyeri pelvis kronis, dan nyeri pinggang bawah. Penderita PID kronik mengalami peningkatan jumlah histerektomi.
Infertilitas faktor tubal
Resiko terjadinya infertilitas faktor tubal meningkat tiap terjadi PID akut. Sekitar 30% pasien tanpa riwayat PID akan mengalami infertilitas faktor tubal, mungkin akibat infeksi subklinis.
Kehamilan ektopik
Kehamilan ektopik dapat membahayakan jiwa. Resiko kehamilan ektopik adalah 1:100 dari semua kehamilan, dan akan meningkat 7 kali setelah suatu episode PID akut.

Pemberitahuan dan penanganan partner seksual
Pemberitahuan dan penanganan epidemiologis partner seksual perlu dilakukan untuk mencegah reinfeksi yang dapat meningkatkan kemungkinan sekuel jangka panjang.
Pasien dengan hasil tes infeksi menular seksual negatif harus disarankan diberi tahu bahwa diagnosisnya adalah PID non-spesifik, dan karena adanya resiko sekuel maka dokter menggunakan ambang rendah untuk memulai terapi antibiotik pada pasien yang aktif secara seksual. Pemberitahuan dan penanganan epidemiologis partner seksual masih perlu dilakukan karena partnernya mungkin menderita uretritis nonspesifik.
Banyak wanita menunjukkan kecemasan akan fertilitasnya di masa depan dan mungkin meminta dilakukan tes untuk menilai patensi tuba; namun tes tersebut seharusnya hanya digunakan untuk pemeriksaan formal setelah suatu periode infertilitas involunter. Penting ditekankan untuk melanjutkan kontrasepsi untuk mencegah kehamilan yang tidak direncanakan.

Pencegahan infeksi pelvis
Penanganan komplikasi dan sekuel reproduktif infeksi klamidia pada wanita menghabiskan jutaan dana kesehatan nasional di Inggris.
Diperkenalkannya program skrining untuk infeksi klamidia genital telah mengurangi insiden PID akut dan kehamilan ektopik secara substansial. Program skrining efektif biaya saat tingkat prevalensi lokal sebesar 6% dan menggunakan tes diagnostik amplifikasi asam nukleat.
Penelitian menunjukkan bahwa vaginosis bakterial lazim dijumpai pada wanita yang melakukan aborsi legal dan, jika tidak ditangani, berkaitan dengan peningkatan resiko infeksi pelvis pasca aborsi. Profilaksis dan penanganan vaginosis bakterial adalah metronidazol.
Bukti lain juga menunjukkan bahwa profilaksis antibiotik yang efektif melawan vaginosis bakterial yang diberikan sebelum dilakukan histerektomi dapat mencegah timbulnya infeksi vaginal pasca operasi.
Meskipun PID dapat timbul setelah pemasangan AKDR, tidak terdapat bukti yang menyarankan dilakukan skrining rutin atau antibiotik profilaksis untuk vaginosis bakterial sebelum pemasangan AKDR. Vaginosis bakterial tidak mempengaruhi tingkat konsepsi selama prosedur fertilisasi in vitro, namun merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan kehamilan selanjutnya.
(yosephsamodra/dari order terjemahan)

Pencegahan Penyakit Peradangan Pelvis

Pencegahan Penyakit Peradangan Pelvis

Program skrining klamidia
Klamidia adalah patogen yang paling sering diidentifikasi menyebabkan PID di Inggris. Infeksi pertama klamidia biasanya asimtomatis, namun bila teridentifikasi dapat ditangani secara sederhana dan murah dengan antibiotik seperti doxycycline atau azithromycin yang mencegah terjadinya PID. Skrining untuk klamidia pada wanita muda mudah dan efektif-biaya, dan program skrining nasional sekarang sedang dilakukan di Inggris dengan target pria dan wanita berusia di bawah 25 tahun.

Penggunaan alat/instrumentasi pada uterus
Terdapat resiko yang signifikan untuk menyebabkan infeksi pada traktus genital bagian atas saat menggunakan alat pada uterus terutama pada wanita dengan resiko tinggi infeksi klamidia servikal subklinis (contohnya mereka yang berusia di bawah 25 tahun). Indikasi paling umum untuk melakukan instrumentasi uterus adalah terminasi kehamilan terapetik, pemasangan AKDR, dan pemeriksaan subfertilitas. Sekarang dianggap wajib untuk menawarkan ‘skrining dan penanganan’ atau profilaksis rutin untuk semua wanita yang menjalani prosedur-prosedur di atas. Pada kasus dimana kebijakan ‘skrining dan penanganan’ tidak dapat diterapkan, maka penting untuk dipastikan bahwa wanita tersebut mendapatkan profilaksis yang adekuat dan disarankan diberikan 1 gram azythromicin.
Perhatian khusus harus diberikan pada pasien dalam terapi imunosupresan (misalnya pasien transplantasi ginjal) atau pada mereka yang immunocompromised karena kemoterapi atau HIV.

Kontrasepsi
Penggunaan konsisten metode penghalang menunjukkan akan menurunkan resiko episode berulang infeksi pelvis dan juga sekuel kronik dai infeksi pelvis sebanyak 30-60%.
Semua jenis kontrasepsi hormonal menunjukkan penurunan insiden PID simtomatis dibandingkan dengan penggunaan AKDR standar atau hubungan seks yang tidak aman. Hal ini diperkirakan akibat efek protektif dari progestogen yang menurunkan permeabilitas mukosa serviks baik untuk sperma maupun patogen.
Ini mungkin juga memiliki efek melalui supresi endometrial atau efek induksi steroidal langsung pada respon inflamasi di tuba. Manfaat pil kontrasepsi oral mungkin terbatas hanya pada PID yang simtomatis dan disebabkan oleh C. trachomatis dan diketahui bahwa kontrasepsi hormonal faktanya malah menutupi (masking) suatu infeksi dan bukan mencegahnya. Penelitian cohort terbaru yang mengatakan bahwa kontrasepsi progresteron injeksi meningkatkan resiko PID ternyata cacat secara metodologi dan kemungkinan hasilnya tidak valid. Hubungan sebenarnya antara kontrasepsi hormonal dan PID masih perlu diperjelas.
(yosephsamodra/pecahan dari order terjemahan)

Pemeriksaan Penunjang untuk PID

Pemeriksaan Penunjang untuk PID
Pemeriksaan yang mungkin tersedia untuk nendiagnosis PID akut memiliki sensitifitas yang rendah. Tes darah seperti hitung leukosit, laju endap darah, dan CRP relatif tidak spesifik. Hasilnya mungkin tinggi pada PID, tepi pada kasus yang ringan dapat normal. Leukositosis sering tidak ditemukan pada infeksi non piogenik.
Tes kehamilan terutama yang mengukur beta HCG serum, perlu dilakukan untuk menyingkirkan kehamilan ektopik dari yang gangguan pada ovarium yang terkait kehamilan intrauterin muda. Tes ini harus dilakukan sebelum menunda terapi antibiotika. Di banyak rumah sakit tes ini tersedia sebagai pemeriksaan kasus darurat. Jika tidak tersedia, tes kehamilan ini sederhana menggunakan urin hampir sama akuratnya.

Tes mikrobiologi
Tes mikrobiologi berikut seharusnya ditawarkan ke semua wanita yang dicurigai menderita PID:
• Hapusan endoserviks untuk kultur gonore (diletakkan pada medium transport Stuarts atau Amies) dan segera diperiksa setelah 6 jam atau selambatnya 24 jam, jika tidak viabilitasnya akan hilang.
• Hapusan endoserviks untuk tes amplifikasi asam nukleat klamidia (kultur klamidia atau tes EIA (enzym linked imunnosorbent assays) memiliki sensitivitas yang rendah, meskipun EIA masih digunakan segara luas).
Deteksi gonore atau klamidia pada serviks meningkatkan kemungkinan PID sebagai penyebab nyeri perut bawah, namun banyak pula wanita dengan PID memberikan hasil negatif saat pemeriksaan traktus genital bagian bawah.
Kurangnya sel polimorfonuklear pada hapusan servikal dengan pewarnaan gram membuat kemungkinan PID tidak terlalu dicurigai, namun keberadaan sal polimorfonuklear tidak spesifik, yaitu tiadanya sel polimorfonuklear memiliki nilai prediksi negatif yang baik dan adanya sel polimorfonuklear memiliki nilai prediktif positif yang buruk untuk PID.
Skrining untuk infeksi menular seksual lainnya harus ditawarkan pada wanita dengan hasil tes positif untuk gonore dan klamidia, dan pada mereka yang memiliki resiko tinggi terkena infeksi. Skrining yang memadai seharusnya mencakup:
• Pemeriksaan mikroskop dan/kultur untuk Trichomonas vaginalis
• Tes antibodi HIV
• Serologi sifilis
Jika dilakukan laparoskopi atau laparotomi maka spesimen dari tuba fallopi seharusnya juga dikirim untuk kultur bakteri, termasuk gonore. Kultur klamidia juga dapat dilakukan untuk sampel ini, namun sensitifitasnya rendah, memerlukan media transport khusus dan tidak tersedia luas.

Pemeriksaan radiologis
Ultrasonografi transvaginal dapat berguna jika terdapat kesulitan menegakkan diagnosis. Tidak ada ciri khusus yang patognomonik untuk PID akut. Cairan bebas di cavum douglasi adalah temuan yang normal dan tidak banyak membantu menyingkirkan kehamilan ektopik, kista ovarium, atau apendisitis, dan dapat pula mengidentifikasi tuba yang terdilatasi atau abses tuba. Baru-baru ini penggunaan power Doppler untuk mendiagnosa tuba yang terdilatasi dan meradang serta massa tuba-ovarian dianggap cukup akurat. Pemeriksaan ini membutuhkan ekspertisi dan mungkin tidak tersedia pada kondisi gawat darurat, sehingga memiliki sangat sedikit manfaat untuk diagnosis rutin PID. MRI dapat membantu menegakkan diagnosis bila diperlukan, namun tidak tersedia luas sehingga tidak termasuk dalam penanganan rutin. CT Scan pada PID akut dapat menunjukkan gambaran jelas bidang fasial pelvis, penipisan bidang ligamen uterosakral, dan akumulasi cairan di tuba dan kanal endometrial. Pada abdomen atas dapat membuktikan perihepatitis. Penggambaran jelas kapsul hepatik dan splenik pada CT Scan abdomonal dianggap khas untuk sindrom Fitz-Hugh-Curtis namun memiliki nilai kecil untuk investigasi rutin

Pemeriksaan bedah
Untuk beberapa tahun laparoskopi dianggap sebagai prosedur diagnostik definitif untuk PID dan kemungkinan tetap lebih sensitif dari pada pemeriksaan lainnya yang tersedia saat ini. Pada banyak kasus akan ditemukan bukti jelas berupa tuba yang terdilatasi dan hiperemi dengan eksudat radang dan fibrinosa menyelubungi tuba dan fundus uteri. Pada kasus ringan peradangan intraluminal tuba dapat terlewatkan dan variasi hasil pengamat antar pemeriksa sering terjadi. Hal ini mengarahkan hapusan sebaiknya diambil dari ujung fimbrial tuba, yang dapat lebih akurat dari hapusan endoserviks, namun manfaat utama laparoskopi adalah untuk menyingkirkan diagnosis lain. Sebagai prosedur yang infasif, laparoskopi digunakan hanya untuk kasus yang memiliki keraguan dalam penegakan diagnosis PID akut atau pada kasus dimana pasien tidak berespon pada antibiotik dalam 48-72 jam.
Tidak terdapat bukti yang mendukung penggunaan rutin histeroskopi atau biopsi endometrial pada diagnosis rutin PID akut. Teknik endoskopi yang paling invasif, seperti falloskopi, berpotensi bahaya dan tidak digunakan dalam penanganan.
(yosephsamodra/pecahan dari order terjemahan)

Mikroba penyebab Radang Panggul

Mikroba penyebab Radang Panggul
PID adalah infeksi polimikrobial. Gonore dan klamidia adalah patogen yang paling sering ditemukan, namun bermacam bakteria dan virus lain juga dapat ditemukan dari tuba wanita penderita PID.

NEISSERIA GONORRHOEAE
Neisseria gonorrhoeae adalah diplokokus gram negatif yang artinya saat sampel diamati di mikroskop akan memberikan gambaran organisme sepasang bentuk-ginjal berwarna merah, paling banyak berada di antara sel polimorfonuklear. Gonore menyebabkan sekitar 5% PID di Inggris.
Neisseria gonorrhoeae awalnya menginfeksi serviks namun bergerak ke atas ke traktuss genital bagian atas pada 10-20% kasus yang tidak diobati. Sekitar setengah wanita dengan gonore akan asimtomatik, namun ketika gejala timbul cairan yang keluar dari vagina cenderung kental dan purulen. Meskipun mendapatkan gonore dari hapusan serviks menunjang diagnosis PID, tidak didapatkannya gonore di traktus genital bagian bawah tidak dapat menyingkirkan kemungkinan infeksi di tuba fallopi atau di ovarium.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Chlamydia trachomatis adalah bakteria yang tidak lazim karena membutuhkan sel host untuk dapat bertumbuh (disebut juga organisme intraselular obligat), beberapa sifatnya mirip dengan virus. Untuk mendeteksi organisme ini, spesimen yang diambil harus mengandung sel dan harus diperoleh dengan mengusap lembut endoserviks dengan menggunakan swab. Penggunaan nucleic acid amplification tests (NAAT, tes amplifikasi asam nukleat) yang sensitif juga memungkinkan penggunaan sampel lain yang lebih mudah diakses untuk mendeteksi klamidia, misalnya hapusan vulva (yang dapat dilakukan sendiri oleh pasien setelah diajarkan caranya) atau melalui urin pertama. Mikroskop cahaya tidak berguna karena Chlamydia trachomatis terlalu kecil untuk dapat dilihat.
Klamidia, seperti gonore, awalnya menginfeksi serviks dan kadang juga menginfeksi uretra. Klamidia merupakan penyebab PID yang paling sering diidentifikasi di Inggris (sekitar 30% dari total kasus) dan menyebabkan lebih banyak infeksi kronis derajat ringan dibandingkan gonore. Lebih dari dua pertiga wanita dengan infeksi klamidia adalah asimtomatis.

MYCOPLASMA GENITALIUM
Bukti peranan Mycoplasma genitalium dalam menyebabkan PID semakin banyak. Bakteri ini telah diisolasi dari serviks, endometrium dan, pada kasus tunggal, dari tuba fallopi wanita penderita PID. Infertilitas dengan faktor tuba dikaitkan erat dengan infeksi sebelumnya oleh M. genitalium dan inokulasi traktus genital bagian bawah menyebabkan PID pada monyet betina. Sayangnya belum ada tes rutin yang terpercaya untuk M. genitalium.

BAKTERI ANAEROB
Bakteri anaerob berperan penting pada wanita dengan PID berat, dan kadang dapat diisolasi dari abses tubo-ovarian. Peranannya pada PID ringan hingga sedang belum jelas. Bacteroides fragilis, peptostreptococci dan peptococci dapat diisolasi dari traktus genital wanita dengan PID dan produksi mucinase dan sialidase oleh bakteri anaerob dapat memecah mukosa sevikal, sehingga membuka jalan untuk bakteri lain dapat naik ke traktus genital bagian atas.

ACTINOMYCES
Actinomyces israeli kadang-kadang terdeteksi pada wanita yang terpasang kontrasepsi AKDR. Jika tidak terdapat gejala pelepasan cairan dari vagina (vaginal discharge), perdarahan diluar siklus haid, atau nyeri pelvis, maka wanita tersebut harus diberi tahu bahwa tidak diperlukan perawatan maupun pencabutan AKDR, namun harus diperiksa lagi dalam waktu 6 bulan atau lebih cepat jika timbul gejala diatas. Jika gejala itu timbul maka diindikasikan untuk pengobatan selama setidaknya 2 minggu menggunakan antibiotik makrolid, penisilin, atau tetrasiklin, serta AKDR harus dilepas.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
PID tuberkulosa terbatas pada pasien dari negara berkembang. Infeksi pelvis biasanya timbul sekunder melalui penyebaran hematogen dari luar genital, namun kadang Mycobacterium tuberculosis dapat ditularkan secara seksual. Biasanya sulit mendeteksi organisme ini di traktus genital bagian bawah dan sampelnya harus diambil dengan kuretase uterus atau dari tuba fallopi hasil laparoskopi untuk kemudian dikirim untuk pemeriksaan kultur atau tes asam nukleat. Pengobatan anti tuberkulosis standar dengan isoniasid, rifampisin, etambutol, dan pirazinamid cukup efektif, namun intervensi bedah mungkin diperlukan untuk penyakit yang ekstensif.

VIRUS
Sejumlah virus telah diisolasi dari traktus genital bagian atas pada wanita dengan PID, namun peranannya pada patogenesis masih belum jelas.
(yosephsamodra/pecahan dari order terjemahan)

Infeksi Pelvis

Infeksi Pelvis
Infeksi pelvis sering dijumpai dan biasanya akibat patogen penyakit menular seksual yang naik (ascending) dari traktus genital bagian bawah ke bagian atas. Infeksi yang juga dapat terjadi setelah pembedahan pelvis, dan setelah penggunaan alat/instrumentasi pada uterus.

Epidemiologi dan faktor resiko
Penyakit peradangan pelvis (PID, pelvic inflammatory disease) adalah penyebab utama morbiditas pada wanita muda dan menjadi makin sering dijumpai. Sekitar 2% wanita muda di Inggris pernah memiliki riwayat PID jika ditanya, dan sekitar 1 dari 50 konsultasi dengan dokter umum yang dilakukan oleh wanita muda berhubungan dengan PID. Jumlah wanita di Inggris dengan gonore dan klamidia (keduanya yang diketahui sebagai penyebab utama PID) telah meningkat secara dramatis dan terefleksi dengan adanya peningkatan prevalensi PID.
Faktor resiko untuk PID merefleksikan semua faktor resiko untuk infeksi menular seksual: usia muda, partner seksual lebih dari satu, kurangnya pemakaian kondom, status sosioekonomi rendah dan etnis kulit hitam. Yang belum terlalu pasti adalah mengapa beberapa wanita dengan infeksi traktus genital bagian atas, dengan kata lain, apakah faktor yang mendukung penyebaran infeksi dari vagina atau serviks ke endometrium dan tuba fallopi?
Mukosa servikal menjadi sawar (barrier) yang penting untuk mencegah infeksi naik ke bagian atas traktus genital. Wanita muda dengan siklus anovulatori, memiliki mukosa servikal yang lebih sedikit/tipis. Dan hal ini dikombinasikan dengan tingkat ektopi servikal yang lebih tinggi dan perilaku seksual yang lebih beresiko, dapat menyebabkan tingginya kejadian PID. Kemampuan respon imun untuk mengontrol infeksi juga akan menentukan resiko kemungkinan terserangnya traktus genital bagian atas. Bagian respon imun tersebut ditemukan secara genetik dan peningkatan resiko PID ditemukan pada wanita usia muda dengan HLA subtipe A31, sedangkan wanita dengan HLA DQA 050 dan DQB 0402 memiliki peluang infertil yang lebih rendah setelah didiagnosis dengan PID. Mungkin pada beberapa strain bakteri tertentu labih cenderung menyebabkan PID dibanding strain yang lain namun bukti yang mendukung masih terbatas, contohnya: Neisseria gonorrhoeae serogrup A, dan Chlamydia trachomatis serovar F.
Perbedaan pada perilaku dihubungkan dengan resiko terjadinya PID. Kaitan yang jelas dapat dilihat antara bilas vagina (vaginal douching) dengan PID, namun penelitian longitudinal terbaru menunjukkan bahwa bilas vagina tidak menyebabkan PID, meskipun pengeluaran cairan dari vagina dan ketidakteraturan menstruasi yang berkaitan dengan PID biasanya membuat wanita lebih sering melakukan bilas vagina. Wanita perokok memiliki resiko lebih tinggi untuk terserang PID, namun hal ini tidak jelas apakah hal ini hanyalah sebagai penanda suatu perilaku seksual yang beresiko tinggi atau memang akibat langsung dari rokok itu sendiri.
Banyak wanita penderita PID juga menderita vaginosis bakterial dengan pertumbuhan berlebih bakteri komensal vagina dan berkurangnya jumlah lactobacilus vagina. Bakteri komensal yang sama juga seringkali ditemukan di traktus genital bagian atas yang meningkatkan kemungkinan bahwa vaginosis bakterial dapat menyebabkan PID. Penelitian longitudinal tidak mendukung hubungan sebab akibat langsung, meskipun wanita yang terkena infeksi klamidia atau gonore memiliki resiko yang lebih tinggi terserang PID jika mereka juga sebelumnya menderita vaginosis bakterial, hal ini menunjukkan adanya sinergi antara beberapa infeksi berbeda.
Biaya psikologis dan fiskal untuk PID adalah substansial. Ketidakpastian diagnosis dan kesulitan memprediksikan resiko lanjutan untuk terjadinya infertilitas, nyeri pelvis kronis, dan kehamilan ektopik, akan memperberat kecemasan akibat PID, serta rasa bersalah dan terisolasi akibat terdiagnosis dengan penyakit menular seksual. Kebanyakan dari biaya moneter dari PID berasal dari intervensi bedah untuk mendiagnosis dan menangani akibat dari kerusakan tuba, dan diperkirakan antara 650 hingga 2000 poundsterling setiap kasusnya. Biaya ini akan meningkat secara substansial dengan perbaikan ketersediaan terapi infertilitas di masa datang.

Presentasi Klinis
GAMBARAN KLINIS
Diagnosis klinis PID didasarkan pada adanya nyeri perut bagian bawah, biasanya bilateral, dikombinasikan dengan pelunakan adneksa atau eksitasi servikal pada pemeriksaan vaginal. Anamnesis dan pemeriksaan yang komprehensif, termasuk riwayat menstruasi dan riwayat seksual yang akurat dapat membantu penegakan diagnosis. Pemeriksaan pelvis wajib dilakukan dan penggunaan spekulum penting dilakukan untuk dapat menyingkirkan benda asing di vagina seperti tampon, serta untuk memungkinkan pengambilan hapusan yang tepat. Spesifitas dan nilai prediksi positif yang rendah dari pendekatan ini (65-90%) disesuaikan karena adanya penundaan terapi antibiotik bahkan hanya dalam beberapa hari menyebabkan peningkatan besar pada resiko gangguan fertilitas. Resiko pemberian antibiotik pada wanita yang ternyata bukan penderita PID adalah rendah, meskipun diagnosis banding yang penting harus disingkirkan terlebih dahulu.
Gambaran klinis lain yang dapat mendukung diagnosis PID namun tidak esensial sebelum dimulai terapi empiris:
· Pendarahan diluar siklus haid atau post-coital (akibat endometriosis dan servisitis)
· Dispareunia berat
· Pengeluaran cairan dari vagina yang abnormal (mengindikasikan infeksi traktus genital bagian bawah)
· Demam, tidak spesifik dan biasanya hanya timbul pada PID sedang hingga berat
· Mual/muntah, dapat timbul pada PID berat namun lebih sering berkaitan dengan apendisitis.
PID yang disebabkan oleh gonore tampak lebih akut dan lebih parah dibanding PID yang disebabkan klamidia. Baik untuk diingat bahwa tiap ada satu wanita yang datang dengan gejala klinis PID, terdapat 2 penderita PID lain yang asimtomatis.

Sindrom Fitz-Hugh Curtis
Inflamasi dan infeksi kapsul hepar (perihepatitis) mengenai 10-20% wanita dengan PID akibat gonore atau klamidia dan kadang mendominasi gambaran klinis. Pasien mengeluhkan nyeri abdomen bagian kanan atas dan ada pelunakan ditepian hepar, kadang disertai dengan friction rub hepar.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding utama antara lain: kehamilan ektopik, cedera pada ovarium, apendisitis, irritable bowel syndrome, penyakit peradangan usus, infeksi saluran kencing, torsi usus, nyeri psikosomatis. Ciri yang klasik mengarah ke diagnosis PID adalah penyebaran nyeri yang seperti “G string” dan pelunakan bilateral pada pemeriksaan pelvis. Pada gangguan yang terkait usus, nyeri cenderung lebih tinggi di abdomen dan lebih ke arah tengah atau ke kiri. Kondisi lain cenderung menimbulkan nyeri unilateral, setidaknya pada awal penyakit. Diagnosis yang terutama harus disingkirkan adalah kehamilan ektopik dan penyebab akut abdomen yang mungkin memerlukan intervensi bedah. Jika diagnosis tidak jelas maka terapi empiris dengan antibiotik harus ditunda, namun pasien harus diobservasi ketat untuk mencari diagnosis yang mungkin terlewatkan.

Pemeriksaan
– Tes mikrobiologi
– Pemeriksaan radiologis
– Pemeriksaan bedah

Histologi dan patologi
Penyebaran infeksi dari serviks ke endometrium menyebabkan endometritis akut yang terutama dimediasi sel polimorfonuklear. Biopsi suction transervikal endometrium memungkinkan penilaian inflamasi endometrial yang berkaitan erat dengan salpingitis. Sayangnya kegunaan pendekatan ini untuk mendiagnosis PID terbatas oleh resiko memaparkan infeksi selama prosedur dijalankan, penundaan fiksasi dan pewarnaan sampel, dan kepentingan yang belum jelas dari endometritis terisolasi.
Respon inflamasi yang tampak pada tuba fallopi tergantung pada patogen yang menyebabkannya. Gonore menginfeksi sel epitel tanpa silia namun produksi faktor nekrosis tumor dan interferon gamma segera menyebabkan kerusakan kolateral pada jaringan sekitar dan invasi submukosa. Kerusakan jaringan yang terkait dengan klamidia dimediasi terutama oleh respon imun terhadap infeksi yang terjadi sebagai akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap salah satu protein klamidia. Ini ditandai oleh respon limfositik grade rendah bila dibandingkan dengan respon netrofil akut pada salfingitis gonokokal.
Infeksi berulang klamidia menyebabkan stimulasi imun lebih lanjut mungkin dimediasi oleh reaksi silang antara protein klamidia dan protein manusia. Hal ini akan memperparah respon imun pada paparan ulang dengan klamidia yang dapat menjelaskan peningkatan eksponensial resiko kerusakan tuba pada infeksi berulang.
Inflamasi berat dikaitkan dengan oklusi tuba dan produksi abses tubo-ovarian atau hidrosalfing. Penyembuhan setelah inflamasi akut dapat menghasilkan fibrosis kronis dengan kerusakan terkait pada epitel bersilia, blokade tuba, dan adhesi pelvis. Secara histologis kerusakan kronis ini menimbulkan folikel limfoid dan infiltrat sel mononuklear.

Penanganan
Pasien yang secara sistemik tidak dalam kondisi baik harus diminta untuk istirahat serta meminum analgesia yang telah diresepkan. Diperlukan pemantauan terus menerus untuk menilai kemajuan. Jika tidak ada perbaikan yang ditemukan setelah 3 hari diberi antibiotik maka perlu dipertimbangkan kemungkinan diagnosis alternatif. Banyak pasien bisa ditangani sebagai pasien rawat jalan namun mereka yang memiliki gejala berat, seperti akut abdomen, akan memerlukan rawat inap. Jika diagnosisnya masih meragukan atau jika diperlukan pemberian antibiotik intravena, maka pasien harus rawat inap di rumah sakit.

ANTIMIKROBA
Diperlukan antibiotik spektrum luas yang dapat menangani gonore, klamidia, dan bakteri anaerob sekaligus. Pilihan optimal antibiotik dapat dipengaruhi oleh pengetahuan pola resistensi bakterial setempat, keparahan penyakit, biaya, dan kenyamanan pasien. Terapi parenteral harus dilanjutkan hingga 24 jam setelah ada perbaikan klinik lalu setelah itu baru diganti oral.
Resistensi quinolon pada gonore lazim ditemui di banyak negara dan meningkat di Inggris. Ofloxacin seharusnya dihindari jika terdapat kecurigaan klinis PID gonokokal, sebagai contoh, penyakit yang parah secara klinis, riwayat berpartner seksual dengan penderita gonore, kontak seksual di luar negeri. Metronidazol oral dapat dihentikan pada penderita PID ringan atau sedang jika pasien tidak mampu menoleransinya.

PENANGANAN PARTNER SEKSUAL
PID biasanya akibat infeksi menular seksual, sehingga jika pasangan pria wanita dengan PID tidak diidentifikasi dan diperiksa adanya infeksi untuk kemudian diobati secara empiris, maka besar wanita tersebut akan memiliki resiko rekurensi yang lebih tinggi. Partner seksual saat ini harus ditawarkan pemeriksaan untuk gonore dan klamidia, dan juga harus diupayakan mencari partner seksual dalam 6 bulan terakhir, meskipun periode waktu yang tepat akan dipengaruhi oleh riwayat seksual. Jika skrining untuk infeksi menular seksual tidak bisa dilakukan maka terapi antibiotik yang efektif untuk gonore dan klamidia harus diberikan kepada partner seksual. Pasien dan partner seksualnya harus disarankan untuk menghindari hubungan badan hingga masa pengobatan selesai.

Intervensi bedah
Intervensi bedah jarang diperlukan sebagai perawatan untuk PID akut. Kebanyakan pasien datang pada fase awal penyakit sehingga terapi antibiotik masih cukup efektif. Mungkin ada indikasi untuk laparoskopi atau laparotomi untuk menangani abses pelvis bila jika terdiagnosis dengan USG, dan tidak membaik dengan pemberian antibiotik konservatif. Pada kondisi seperti ini kebanyakan ahli bedah lebih memilih melakukan laparotomi yang memungkinkan pembelahan digital semua adhesi dan mengakses area lokulasi manapun dari pembentukan abses. Keputusan apakah akan dilakukan salfingoooforektomi pada pasien dengan abses tubo-ovarian luas tergantung pada usia pasien dan riwayat reproduksinya. Pada kebanyakan keadaan, jika kondisi pasien mampu untuk laparotomi, maka pengangkatan organ yang rusak mungkin adalah pilihan yang lebih baik. Jika setidaknya satu ovarium tersisa maka fertilisasi in vitro menjadi salah satu kemungkinan untuk pasien yang masih berusaha untuk hamil.
Pada kasus abses kecil atau pengumpulan cairan di kavum Douglasi, aspirasi terpimpin menggunakan USG terbukti sama efektifnya dengan laparoskopi atau laparotomi meskipun kurang invasif. Teknik yang biasa dilakukan adalah menghisap cairan transvaginal menggunakan bantuan USG transvaginal. Kadang-kadang ahli bedah mempertimbangkan mengeringkan abses di kavum Douglasi melalui rektum, meskipun hal ini dapat menimbulkan pembentukan sinus kronik.
Pada kasus langka dimana dicurigai adanya infeksi actinomyces, maka pembedahan harus dihindari. Riwayatnya cenderung kronik daripada akut, biasanya terdapat bukti klinis yang jelas adanya massa pelvis yang tidak tampak sebagai abses pada pemeriksaan USG. Kadang juga ditemukan adanya riwayat penggunaan kontrasepsi AKDR. Jika dilakukan pembedahan, maka terdapat resiko besar untuk terjadi kerusakan usus.

Prognosis
Bukti pendukung untuk menilai sekuel dari PID menjadi rumit dengan adanya definisi dan kriteria diagnostik yang beragam untuk mengidentifikasi episode indeks infeksi.

NYERI PELVIS KRONIS
Telah diterima secara luas bahwa PID akut dapat memicu gejala dari nyeri pelvis kronis. Penyebab nyeri pelvis kronis masih kontroversial, mungkin tuba yang rusak berperan sebagai pusat infeksi berulang atau mungkin karena adhesi yang melilit atau menyelubungi organ pelvis. Bahkan mungkin nyeri diakibatkan oleh perubahan perilaku nervus pelvis yang terganggu akibat adanya infeksi. Terdapat sedikit bukti apakah nyeri pelvis kronis diakibatkan oleh episode tunggal atau berulang dari suatu PID akut. Nyeri pelvis kronis dapat timbuk hingga pada 33% kasus setelah suatu episode berulang PID akut dan dapat memberikan efek signifikan pada kualitas hidup pasien di masa depan. Tindakan penggunaan kondom setelah suatu episeode PID diketahui mengurangi resiko perkembangan nyeri pelvis kronis.

Subfertilitas dan kehamilan ektopik
Terdapat bukti yang jelas, berbasis populasi, serta epidemiologis mengenai hubungan antara didapatkannya antibodi IgG spesifik Chlamydia trachomatis dan subfertilitas tubal yang mengikutinya.
Beberapa penelitian cohort menunjukkan tingkat infertilitas involunter hingga 40% setelah suatu episode tunggal PID. Penelitian terkontrol kasus dari pasien yang telah dilaparoskopi untuk memastikan PID akut menunjukkan resiko relatif subfertilitas tubal yaitu 7 untuk setelah episode tunggal PID hingga 28,3 untuk setelah tiga episode. Selain itu juga terdapat hubungan antara resiko subfertilitas dan keparahan infeksi dengan resiko relatif 5,6 untuk infeksi parah dibandingkan infeksi ringan.
Penelitian porspektif yang lebih baru (pada penyakit yang ringan atau sedang secara klinis) menunjukkan bahwa dengan penanganan yang efektif tidak terdapat peningkatan tingkat infertilitas. Penundaan pemberian terapi antibiotik, bahkan meskipun hanya beberapa hari dapat meningkatkan resiko gangguan fertilitas secara tajam.
Selain itu juga terdapat bukti epidemiologis jelas untuk hubungan anatara resiko kehamilan ektopik dan riwayat PID. Pada kasus PID yang sudah dibuktikan secara laparoskopik, resiko kehamilan ektopik pada kehamilan berikutnya adalah enam kali lipat dibanding kontrol. Resiko absolut kehamilan ektopik tetap rendah, sekitar 0,5-1%, setidaknya pada pasien dengan PID ringan sampai sedang.

Keadaan khusus
Kehamilan. PID terkait dengan kehamilan intrauterine sangat jarang dijumpai kecuali pada kasus aborsi septik. Servisitis lebih sering ditemukan dan berkaitan dengan peningkatan morbiditas fetal dan maternal. Regimen penanganan akan tergantung pada organisme yang ditemukan dari pemeriksaan dan berusaha menghindari antibiotik yang dikontraindikasikan untuk kehamilan, misalnya tetrasiklin. Eritromisin dan amoksisilin tidak diketahui apakah berbahaya pada kehamilan. Pada kasus aborsi septik organismenya lebih cenderung piogenik daripada ditularkan secara seksual. Penggunaan antibiotik spektrum luas seperti misalnya sefalosporin generasi ketiga bersama-sama dengan metronidazol untuk menangani infeksi kuman anaerob menjadi regimen pilihan.
Endometritis ringan akibat terminasi kehamilan secara pembedahan relatif mudah ditemukan (sekitar 1-2%) dan perlu dirawat secara agresif untuk memastikan fertilitasnya di kemudian hari. Jika telah dilakukan skrining infeksi menular seksual sebelum dilakukan pengobatan, sangat jarang ditemukan hasil positif pada pemeriksaan ulang. Hal ini akibat perawatan dengan antibiotik spektrum luas yang efektif melawan klamidia dan kuman anaerob, contohnya ofloksasin ditambah metronidazol, atau moksifloksasin.

PASCA PEMBEDAHAN PELVIS
Bedah pelvis misalnya histerektomi juga berkaitan dengan resiko yang signifikan untuk infeksi pasca operasi karena memang tidak mungkin membuat vagina benar-benar aseptik. Antibodi profilaktik biasanya digunakan selama pembedahan, namun infeksi pelvik pasca operasi, terutama akibat pembentukan hematoma, tidak sulit ditemukan. Kebanyakan infeksi disebabkan bakteri anaerob dan seharusnya diobati dengan regimen yang mengandung metronidazol atau co-amoxyclav.

INFEKSI PELVIS DAN KONTRASEPSI AKDR
Sebuah AKDR meningkatakan resiko terjadinya PID pada beberapa minggu pertama setelah pemasangan dan kecuali untuk infeksi subakut dengan actinomyces, maka tampak tidak ada peningkatan resiko dengan keberlangsungan penggunaan AKDR. Skrining rutin untuk klamidia, gonore, dan vaginosis bakterial sebelum pemasangan AKDR akan mengurangi resiko PID pada wanita yang akan menggunakan AKDR. Penggunaan AKDR progesteron telah dikaitkan dengan angka kejadian PID yang sangat rendah.
Bukti dari penelitian terkontrol terandomisasi untuk menetukan apakah AKDR harus dibiarkan atau diangkat dari wanita dengan PID masih sedikit. Pengangkatan AKDR harus dipertimbangkan dan mungkin terkait dengan luaran (outcome) jangka pendek yang lebih baik namun keputusan untuk mengangkat AKDR harus mengimbangi resiko kehamilan pada mereka yang melakukan hubungan seks yang tidak aman dalam 7 hari sebelumnya. Kontrasespsi hormonal darurat mungkin cukup bagi beberapa wanita dengan situasi seperti ini.

HIV
Wanita dengan HIV mungkin akan memberikan gambaran penyakit PID yang lebih berat, terutama pada fase lanjut penyakit HIV yang terkait dengan imunosupresi berat. Tidak diperlukan perubahan pada terapi meskipun diperlukan perhatian khusus untuk mengecek interaksi yang mungkin terjadi antara terapi untuk PID dengan obat anti retroviral.
(Yoseph L Samodra/pecahan dari order terjemahan)

Atresia Duodenum 2009

Atresia Duodenum

Definisi
Atresia duodenum adalah kondisi dimana duodenum (bagian pertama dari usus halus) tidak berkembang dengan baik, sehingga tidak berupa saluran terbuka dari lambung yang tidak memungkinkan perjalanan makanan dari lambung ke usus.

Etiologi
Meskipun penyebab yang mendasari terjadinya atresia duodenum masih belum diketahui, patofisologinya telah dapat diterangkan dengan baik. Seringnya ditemukan keterkaitan atresia atau stenosis duodenum dengan malformasi neonatal lainnya menunjukkan bahwa anomali ini disebabkan oleh gangguan perkembangan pada masa awal kehamilan. Atresia duodenum berbeda dari atresia usus lainnya, yang merupakan anomali terisolasi disebabkan oleh gangguan pembuluh darah mesenterik pada perkembangan selanjutnya. Tidak ada faktor resiko maternal sebagai predisposisi yang ditemukan hingga saat ini. Meskipun hingga sepertiga pasien dengan atresia duodenum menderita pula trisomi 21 (sindrom Down), namun hal ini bukanlah faktor resiko independen dalam perkembangan atresia duodenum.

Patofisiologi
Gangguan perkembangan duodenum terjadi akibat proliferasi endodermal yang tidak adekuat (elongasi saluran cerna melebihi proliferasinya) atau kegagalan
rekanalisasi pita padat epithelial (kegagalan proses vakuolisasi).
Banyak peneliti telah menunjukkan bahwa epitel duodenum berproliferasi dalam usia kehamilan 30-60 hari lalu akan terhubung ke lumen duodenal secara sempurna. Proses selanjutnya yang dinamakan vakuolisasi terjadi saat duodenum padat mengalami rekanalisasi. Vakuolisasi dipercaya terjadi melalui proses apoptosis, atau kematian sel terprogram, yang timbul selama perkembangan normal di antara lumen duodenum. Kadang-kadang, atresia duodenum berkaitan dengan pankreas anular (jaringan pankreatik yang mengelilingi sekeliling duodenum). Hal ini sepertinya lebih akibat gangguan perkembangan duodenal daripada suatu perkembangan dan/atau berlebihan dari pancreatic buds.
Pada tingkat seluler, traktus digestivus berkembang dari embryonic gut, yang tersusun atas epitel yang merupakan perkembangan dari endoderm, dikelilingi sel yang berasal dari mesoderm. Pensinyalan sel antara kedua lapisan embrionik ini tampaknya memainkan peranan sangat penting dalam mengkoordinasikan pembentukan pola dan organogenesis dari duodenum.

Epidemiologi
Insiden atresia duodenum di Amerika Serikat adalah 1 per 6000 kelahiran. Obstruksi duodenum kongenital intrinsik merupakan dua pertiga dari keseluruhan obstruksi duodenal kongenital (atresia duodenal 40-60%, duodenal web 35-45%, pankreas anular 10-30%, stenosis duodenum 7-20%). Insiden obstruksi kongenital di Finlandia (intrinsik, ekstrinsik, dan campuran) adalah 1 per 3400 kelahiran hidup. Tidak terdapat predileksi rasial dan gender pada penyakit ini.

Mortalitas dan Morbiditas
Jika atresia duodenum atau stenosis duodenum signifikan tidak ditangani, kondisinya akan segera menjadi fatal sebagai akibat gangguan cairan dan elektrolit. Sekitar setengah dari neonatus yang menderita atresia atau stenosis duodenum lahir prematur. Hidramnion terjadi pada sekitar 40% kasus obstruksi duodenum. Atresia atau stenosis duodenum paling sering dikaitkan dengan trisomi 21. Sekitar 22-30% pasien obstruksi duodenum menderita trisomi 21.
Manifestasi Penyakit
Atresia duodenum adalah penyakit bayi baru lahir. Kasus stenosis duodenal atau duodenal web dengan perforasi jarang tidak terdiagnosis hingga masa kanak-kanak atau remaja.
Penggunaan USG telah memungkinkan banyak bayi dengan obstruksi duodenum teridentifikasi sebelum kelahiran. Pada penelitian cohort besar untuk 18 macam malformasi kongenital di 11 negara Eropa, 52% bayi dengan obstruksi duodenum diidentifikasi sejak in utero. Obstruksi duodenum ditandai khas oleh gambaran double-bubble (gelembung ganda) pada USG prenatal. Gelembung pertama mengacu pada lambung, dan gelembung kedua mengacu pada loop duodenal postpilorik dan prestenotik yang terdilatasi. Diagnosis prenatal memungkinkan ibu mendapat konseling prenatal dan mempertimbangkan untuk melahirkan di sarana kesehaan yang memiliki fasilitas yang mampu merawat bayi dengan anomali saluran cerna.
Gejala atresia duodenum:
• Bisa ditemukan pembengkakan abdomen bagian atas
• Muntah banyak segera setelah lahir, berwarna kehijauan akibat adanya empedu (biliosa)
• Muntah terus-menerus meskipun bayi dipuasakan selama beberapa jam
• Tidak memproduksi urin setelah beberapa kali buang air kecil
• Hilangnya bising usus setelah beberapa kali buang air besar mekonium.
Tanda dan gejala yang ada adalah akibat dari obstruksi intestinal tinggi. Atresia duodenum ditandai dengan onset muntah dalam beberapa jam pertama setelah lahir. Seringkali muntahan tampak biliosa, namun dapat pula non-biliosa karena 15% kelainan ini terjadi proksimal dari ampula Vaterii. Jarang sekali, bayi dengan stenosis duodenum melewati deteksi abnormalitas saluran cerna dan bertumbuh hingga anak-anak, atau lebih jarang lagi hingga dewasa tanpa diketahui mengalami obstruksi parsial. Sebaiknya pada anak yang muntah dengan tampilan biliosa harus dianggap mengalami obstruksi saluran cerna proksimal hingga terbukti sebaliknya, dan harus segera dilakukan pemeriksaan menyeluruh.
Setelah dilahirkan, bayi dengan atresia duodenal khas memiliki abdomen skafoid. Kadang dapat dijumpai epigastrik yang penuh akibat dari dilatasi lambung dan duodenum proksimal. Pengeluaran mekonium dalam 24 jam pertama kehidupan biasanya tidak terganggu. Dehidrasi, penurunan berat badan, ketidakseimbangan elektrolit segera terjadi kecuali kehilangan cairan dan elektrolit yang terjadi segera diganti. Jika hidrasi intravena belum dimulai, maka timbullah alkalosis metabolik hipokalemi/hipokloremi dengan asiduria paradoksikal, sama seperti pada obstruksi gastrointestinal tinggi lainnya. Tuba orogastrik pada bayi dengan suspek obstruksi duodenal khas mengalirkan cairan berwarna empedu (biliosa) dalam jumlah bermakna.
Radiografi polos yang menunjukkan gambaran double-bubble tanpa gas pada distalnya adalah gambaran khas atresia duodenal. Adanya gas pada usus distal mengindikasikan stenosis duodenum, web duodenum, atau anomali duktus hepatopankreas. Kadang kala perlu dilakukan pengambilan radiograf dengan posisi pasien tegak atau posisi dekubitus. Jika dijumpai kombinasi atresia esofageal dan atresia duodenum, disarankan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding untuk atresia dan stenosis duodenum pada neonatus mencakup:
• Atresia esofagus
• Malrotasi dengan volvulus midgut
• Stenosis pilorus
• Pankreas anular
• Vena portal preduodenal
• Atresia usus
• Duplikasi duodenal
• Obstruksi benda asing
• Penyakit Hirschsprung
• Refluks gastroesofageal

Penanganan
Tuba orogastrik dipasang untuk mendekompresi lambung. Dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit dikoreksi dengan memberikan cairan dan elektrolit melalui infus intravena. Lakukan juga evaluasi anomali kongenital lainnya. Masalah terkait (misalnya sindrom Down) juga harus ditangani.
Pembedahan untuk mengoreksi kebuntuan duodenum perlu dilakukan namun tidak darurat. Pendekatan bedah tergantung pada sifat abnormalitas. Prosedur operatif standar saat ini berupa duodenoduodenostomi melalui insisi pada kuadran kanan atas, meskipun dengan perkembangan yang ada telah dimungkinkan untuk melakukan koreksi atresia duodenum dengan cara yang minimal invasif.

Prognosis
Morbiditas dan mortalitas telah membaik secara bermakna selama 50 tahun terakhir. Dengan adanya kemajuan di bidang anestesi pediatrik, neonatologi, dan teknik pembedahan, angka kesembuhannya telah meningkat hingga 90%.

Komplikasi
Dapat ditemukan kelainan kongenital lainnya. Mudah terjadi dehidrasi, terutama bila tidak terpasang line intravena. Setelah pembedahan, dapat terjadi komplikasi lanjut seperti pembengkakan duodenum (megaduodenum), gangguan motilitas usus, atau refluks gastroesofageal.
Sumber:
1. Mandel G. Duodenal Atresia. Available at http://emedicine.medscape.com/article/408582-print. Updated: Aug 28, 2007
2. Anonym. Duodenal Atresia. Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/article/001131.htm. Updated: Aug 7, 2007
3. Lehrer J. Duodenal Atresia. Available at http://health.nytimes.com/health/guides/disease/duodenal-atresia/overview.html. Updated: Aug 7, 2007
4. Karrer F, Potter D, Calkins C. Duodenal Atresia. Available at http://emedicine.medscape.com/article/932917-print. Updated: Mar 3, 2009
5. Centre for Arab Genomic Studies. Duodenal Atresia. In: The Catalogue for Transmission Genetics in Arabs. 2005
6. Anonym. Duodenal Atresia. Available at http://www.e-radiography.net/radpath/radpathindex.htm
7. Miller F, Laing F. Duodenal Atresia. Available at http://brighamrad.harvard.edu/education/online/tcd/tcd.html. Updated: June 8, 1994
(Yoseph L Samodra/tugas KKM bedah 2009)

Limfoma Hodgkin Remix

Limfoma Hodgkin Remix
Limfoma Hodgkin dianggap sebagai penyakit yang bisa disembuhkan. Penggunaan teknik staging metode terapi yang tepat menghasilkan tingkat survival jangka panjang sebesar 90% pada stage awal, dan 75% atau lebih pada stage lanjut. Laparotomi staging berperan pada penanganan penyakit Hodgkin dengan memastikan stage (tahap) dan kemudian merubah perawatan pada hingga sepertiga kasus. Namun, penggunaan prosedur ini secara rutin diperdebatkan karena sifatnya yang invasive, tingkat morbiditas, waktu penyembuhan, dan biayanya. Selain itu, modalitas baru pada pencitraan (imaging) noninvasive, radioterapi, dan kemoterapi telah menurunkan kebutuhan staging secara patologi, setidaknya pada beberapa subgroup pasien. Perkembangan prosedur abdominal yang minimal invasive telah merangsang perkembangan pendekatan menggunakan videolaparoskopik untuk menentukan stagenpada penyakit Hodgkin. Dibandingkan dengan staging (pentahapan) terbuka, staging laparoskopik untuk penyakit Hodgkin adalah ekuivalen secara onkologi dan lebih fungsional.
Limfoma Hodgkin mediastinal menjadi wakil utama dari neoplasma intratorakal yang timbul pada sekitar 50% limfoma Hodgkin. Insiden keganasan sekunder meningkat secara bermakna setelah transplantasi organ padat. Perkembangan penyakit Hodgkin tergolong relatif jarang pada kondisi seperti ini, dan terdapat sedikit informasi klinis pada pasien ini dan beberapa detail penanganannya. Penyakit Hodgkin yang timbul setelah transplantasi organ padat seharusnya diperlakukan seperti penyakit Hodgkin pada pasien non-imunosupresi. Lesi ekstranodal pada penyakit Hodgkin dapat timbul dan menyebar ke semua system organ, sama seperti penyakit maupun neoplasma lainnya. Penting sekali untuk menentukan apakah keterlibatan ekstranodal merupakan manifestasi primer atau penyebaran dari penyakit sistemik, yang memiliki prognosis yang lebih buruk. CT scan adalah modalitas yang lebih disukai untuk menemukan lesi ekstranodal, meskipun USG dan MRI juga dapat membantu.
Pasien dengan penyakit Hodgkin lanjut yang mengalami relaps setelah kemoterapi lini pertama dapat mencapai remisi selanjutnya dengan kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel induk hematopietik. Sayangnya relapse ataupun progresi penyakit setelah transplantasi autologous terjadi pada sebagian kasus dalam jumlah yang bermakna, serta belum ada panduan perawatan yang jelas untuk pasien seperti ini. Pembedahan elektif dapat menjadi alternatif untuk pasien tertentu dengan penyakit Hodgkin terlokalisasi rekuren. Peranan pembedahan pada penanganan limfoma Hodgkin biasanya adalah diagnostik karena kemoterapi dan radiasi yang seringkali kuratif. Namun ketika timbul masalah yang mengancam jiwa, melakukan operasi adalah satu-satunya pendekatan yang realistis.
Pasien limfoma Hodgkin yang bertahan jangka panjang akan menghadapi masalah baru berupa penyakit kronik dan masalah psikososial yang dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien. Terapi penyakit Hodgkin dapat menyebabkan infeksi berat, gangguan fungsi tiroid, kardiovaskular, pulmoner, pencernaan, dan reproduksi. Dapat pula menghasilkan keganasan sekunder yang dianggap sebagai komplikasi paling serius. Terdapat peningkatan insiden kanker payudara pada pasien wanita yang sebelumnya menjalani radiasi mantel untuk limfoma Hodgkin. Lumpektomi yang diikui dengan radiasi payudara umumnya dianggap sebagai kontraindikasi pada pasien yang telah mendapat dosis radiasi kumulatif pada payudara. Mastektomi direkomendasikan sebagai pilihan terapi pada pasien seperti ini.

Bahan baku diambil dari:
Guermazi A, Brice P, Kerviler E, et al. Extranodal Hodgkin Disease: Spectrum of Disease. Radiographics. 2001;21:161-179.
Kentos A, Rocmans P, Remmelink M, et al. Long-term remission with surgery for recurrent localized Hodgkin lymphoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1172
Tse D, Summers A, Sanger J, et al. Surgical treatment of tracheomediastinal fistula from recurrent hodgkin’s lymphoma. Ann Thorac Surg 1999;67:832-834.
Aref I, Cross P. Conservative surgery and radiation therapy for early stage breast cancer after previous mantle radiation for Hodgkin’s disease. The British Journal of Radiology, 73 (2000), 905–906.
Bierman P, Vose J, Langnas A, et al. Hodgkin’s disease following solid organ transplantation. Annals of Oncology 7, 1996, 265-270.
Henry-Amar M, Joly F. Late complications after Hodgkin’s disease. Annals of Oncology 7 (Suppl. 4)., 1996, S115-S126.
Baccarani U, Carroll B, Hiatt J, et al. Comparison of Laparoscopic and Open Staging in Hodgkin Disease. Arch Surg. 1998;133:517-522.
(Yoseph L Samodra/part of tugas KKM bedah 2009)

Sekilas Psikogeriatri

Demografi
Usia lanjut dianggap mulai usia 65. Terbagi atas lansia muda 65-74 tahun, lansia tua 75-84 tahun, lansia sangat tua 85 tahun atau lebih. Usia harapan hidup di AS mencapai 80 tahun, dengan rata-rata 74 tahun untuk pria dan 81 tahun untuk wanita. Orang dengan usia 85 tahun atau lebih merupakan 10% dari lansia dan merupakan segmen yang paling cepat pertumbuhannya.

Kognisi
Sering dijumpai kehilangan memori ringan. Tidak ditemukan penurunan IQ. Pasien status sosioekonomi rendah beresiko lebih tinggi mengalami penurunan kemampuan kognitif. Penurunan kognitif berlangsung lambat pada mereka yang terus-menerus belajar dan terstimulasi.

Penyakit medis
Lima penyebab utama kematian pada lansia adalah penyakit jantung, kanker, stroke, penyakit Alzheimer, dan pneumonia. Inkontinensia urin kira-kira timbul pada seperlima lansia, umumnya berkaitan dengan demensia. Penyakit-penyakit ini memicu perubahan perilaku. Artritis, misalnya, akan menghambat aktivitas sehari-hari dan merubah gaya hidup. Lansia merasa sangat terganggu dengan masalah perkemihan dan akan mengurangi aktivitasnya serta menyembunyikan atau menyangkal masalah mereka untuk memertahankan harga diri.
Penyakit kardiovaskuler adalah penyebab yang terutama dari angka kesakitan dan kematian pada lansia. Hipertensi mengenai sekitar 40% lansia, yang memeroleh pengobatan diuretik dan antihipertensi. Hipertensi dapat menyerang SSP (sistem saraf pusat) dengan akibat mulai dari sakit kepala hingga stroke, dan obat yang digunakan dapat mengganggu fungsi kognitif dan mood. Aterosklerosis, terkait dengan penyakit kardiovaskuler dan hipertensi, telah dihubungkan dengan ditemukannya bentuk mayor dari demensia.
Perubahan sensori juga menyertai pertambahan usia. Sepertiga lansia menderita gangguan pendengaran. Pada suatu penelitian, sekitar setengah orang berusia 75-85 tahun menderita katarak, dan lebih dari 70% menderita glaukoma. Gangguan konvergensi, akomodasi, dan degenerasi makuler adalah penyebab lain gangguan penglihatan pada lansia. Perubahan sensori ini sering berinteraksi dengan masalah psikopatologis, memperberat defisit psikopatologis.

Penyakit psikiatris
Gangguan yang paling banyak diderita adalah gangguan depresi, demensia, fobia, dan gangguan terkait penggunaan alkohol. Lansia dengan usia di atas 75 tahun juga beresiko tinggi melakukan bunuh diri. Banyak gangguan mental pada lansia dapat dicegah, diperbaiki, bahkan dipulihkan.

Gangguan demensia
Faktor resiko demensia yang sudah diketahui adalah usia, riwayat keluarga, dan jenis kelamin wanita. Perubahan khas pada demensia terjadi pada kognisi, memori, bahasa, dan kemampuan visuospasial, tapi gangguan perilaku juga sering ditemui, termasuk agitasi, restlessness, wandering, kemarahan, kekerasan, suka berteriak, impulsif, gangguan tidur, dan waham. Waham dan halusinasi timbul pada perjalanan penyakit demensia pada sekitar 75% pasien. Sekitar 10-15% pasien yang menunjukkan gejala demensia kemungkinan masih dapat disembuhkan.
Demensia tipe Alzheimer
Diagnosis, tanda dan gejala. Adalah jenis yang paling banyak dijumpai dari kasus demensia. Lebih banyak menyerang wanita daripada pria. Memori akan terganggu, dan setidaknya terdapat satu dari gejala-gejala berikut: afasia, agnosia, apraksia, dan gangguan fungsi menjalankan perintah. Defek neurologis (misalnya gangguan cara berjalan, afasia, apraksia, agnosia) dapat timbul. Sekitar 50% pasien dengan penyakit Alzheimer menunjukkan gejala psikotik.
Penanganan. Tidak diketahui pencegahan ataupun penyembuhannya. Terapi yang diberikan hanya paliatif (memperbaiki mutu hidup). Beberapa pasien dengan demensia tipe Alzheimer menunjukkan perbaikan pada penilaian kognitif dan fungsional saat diobati dengan donepezil (Aricept). Juga bisa digunakan memantine (Namenda). Psikosis dari tipe Alzheimer diobati secara farmakologis.
Demensia vaskuler. Jenis terbanyak kedua. Memiliki gejala dan tanda neurologik fokal. Juga memiliki onset yang mendadak, serta perjalanan penyakit yang memburuk dengan bertahap.

Gangguan depresi
Terjadi pada 15% dari seluruh lansia pada suatu komunitas dan pasien rawat jalan. Tanda dan gejala yang sering muncul pada gangguan depresif adalah menurunnya konsentrasi dan fisik, gangguan tidur (khususnya bangun pagi terlalu cepat dan sering terbangun [multiple awakenings]), nafsu makan menurun, penurunan berat badan, dan masalah-masalah pada tubuh. Menurunnya kemampuan berpikir pada penderita lanjut usia yang mengalami depresi berhubungan dengan sindrom demensia pada depresi (dementia syndrome of depression [pseudodementia]), yang dapat disalahartikan sebagai demensia yang sebenarnya. Pseudodemensia terjadi pada 15% penderita depresi lansia dan 25 – 50% pada pederita dementia mengalami depresi.
A. Gangguan bipolar I
1. Diagnosis, tanda, dan gejala. Biasanya mulai pada usia pertengahan. Adanya kecenderungan untuk mengalami rekurensi, jadi penderita dengan riwayat gangguan bipolar I dapat menunjukkan episode manik di kemudian hari. Tanda dan gejala pada orang yang lebih tua hampir sama dengan dengan tanda dan gejala pada dewasa muda, dan termasuk keadaan yang meninggi, meluap-luap atau mood yang mudah marah (irritable mood); keinginan untuk tidur yang menurun; pemikiran yang kacau (distractibility); impulsivity; dan sering mengkonsumsi alkohol berlebihan. Sikap bermusuhan dan paranoid sering muncul.
2. Pengobatan. Litium (Eskalith) merupakan pengobatan pilihan untuk gejala mania, tetapi perlu pengawasan untuk penderita yang lebih tua karena proses reduksi obat di ginjal dapat menyebabkan sifat racun atau toksisitas dari litium meningkat. Efek neurotoksik sering muncul pada penderita yang lebih tua daripada penderita dewasa muda.
B. Skizofrenia
1. Diagnosis, tanda, dan gejala. Psikopatologi berkurang sesuai usia pasien. Tanda dan gejala, termasuk emosi yang tumpul, penarikan diri dari kehidupan sosial, tingkah laku yang esentrik, dan pemikiran yang tidak logis. Delusi (waham) dan halusinasi jarang muncul.
2. Epidemiologi. Biasanya mulai pada masa remaja lanjut atau dewasa muda dan berlangsung seumur hidup. Wanita lebih sering mengalami serangan skizofrenia yang terlambat (late onset of schizophrenia) daripada pria. Sekitar 20% orang dengan skizofrenia tdak menunjukkan gejala aktif sampai usia 65 tahun.
3. Pengobatan. Lansia dengan gejala skizofrenia berespon baik terhadap obat antipsikotik. Pengobatan sebaiknya lebih terencana, dan dosis yang lebih rendah dari dosis biasanya lebih efektif pada penderita lansia.
C. Gangguan waham
1. Diagnosis, tanda,dan gejala. Dapat terjadi pada tekanan fisik atau tekanan mental dan kemungkinan dapat dipercepat oleh kematian pasangan hidupnya, kehilangan pekerjaan, masa pensiun, penyakit yang berat atau riwayat operasi, penglihatan yang berkurang, dan ketulian.
2. Epidemiologi. Biasanya muncul diantara usia 40 dan 55 tahun. Waham dapat dilihat dalam pelbagai bentuk, yang paling sering muncul adalah perasaan disiksa, dimana penderita percaya bahwa dirinya diawasi, diikuti, dan diracuni.
3. Etiologi. Mungkin akibat dari pengobatan yang diresepkan atau tanda-tanda awal dari tumor otak.
D. Gangguan kecemasan. Termasuk gangguan panik, ketakutan (fobia), gangguan obsesif-kompulsif, gangguan kecemasan yang menyeluruh, gangguan stres akut, dan gangguan stres pasca trauma.
1. Diagnosis, tanda, dan gejala. Tanda dan gejala ketakutan (fobia) pada lansia tidak seberat daripada yang lebih muda, tetapi efeknya sama. Obsesi dan kompulsi dapat muncul pertama kali pada lansia, walaupun lansia dengan gangguan obsesif-kompulsif sering menunjukkan gangguannya (seperti merasa lebih tua, menginginkan segalanya sempurna, tepat waktu, pelit) pada saat mereka muda. Ketika gejala tersebut muncul, penderita menjadi berlebihan terhadap kerapian atau ketertiban, ibadah, dan persamaan.
2. Epidemiologi. Gangguan kecemasan mulai muncul pada masa remaja awal atau pertengahan, tetapi beberapa dapat muncul pertama kali setelah usia 60 tahun. Gangguan yang sering muncul adalah ketakutan (fobia) (4 – 8%).
3. Pengobatan. Pengobatan harus disesuaikan dengan penderita dan harus diperhitungkan pengaruh biopsikososial yang menghasilkan gangguan. Farmakoterapi dan psikoterapi dibutuhkan.
[visit http://cecepcakep.tk]
E. Gangguan somatoform
1. Diagnosis, tanda, dan gejala. Ditunjukkan oleh gejala fisik yang mirip dengan penyakit-penyakit medis, yang sesuai dengan psikiatri geriatri karena keluhan-keluhan pada tubuh sering muncul diantara para lansia.
2. Epidemiologi. Lebih dari 80% orang berusia lebih dari 65 tahun mempunyai satu penyakit kronik, biasanya artritis atau penyakit kardiovaskular. Hipokondriasis sering muncul pada orang berusia lebih dari 60 tahun, walaupun puncak insiden pada kelompok usia 40 – 50 tahun.
3. Pengobatan. Kelainan biasanya kronik dan prognosis jelek. Melakukan latihan fisik berulang-ulang membantu menyakinkan penderita bahwa mereka tidak mempunyai penyakit yang mematikan, tetapi prosedur diagnostik yang berisiko tinggi sebaiknya dihindari kecuali sudah terindikasi secara medis.
[visit http://cecepcakep.tk]
F. Penyalahgunaan alkohol dan substansi lain
1. Diagnosis, tanda, dan gejala. Lansia dengan ketergantungan alkohol biasanya mempunyai riwayat mengonsumsi alkohol berlebihan yang dimulai pada masa awal dan pertengahan dewasa. Mereka biasanya menderita sakit, awalnya dengan penyakit hati, dan juga demikian pada pasangan yang bercerai, duda atau janda atau mereka yang tidak menikah. Gambaran klinik dari penderita penyalahgunaan alkohol dan substansi lain bermacam-macam, seperti kebingungan, kebersihan diri yang buruk, depresi, dan malnutrisi. Keluhan pada saluran pencernaan yang tidak dapat dijelaskan, kejiwaaan dan kelainan metabolik sebaiknya menjadi tanda bagi tenaga medis untuk melawan penyalahgunaan substansi tersebut.
2. Epidemiologi. Sekitar 20% pasien rawat jalan ketergantungan terhadap alkohol. Penyalahgunaan alkohol dan substansi lain sekitar 10% dari semua masalah emosional pada orang-orang tua, dan ketergantungan substansi-substansi, seperti hipnotik, ansiolitik, dan narkotik lebih sering pada usia tua.
[visit http://manadocity.blogspot.com]
G. Gangguan tidur
1. Diagnosis, tanda, dan gejala. Sebagai akibat dari pendeknya siklus bangun-tidur harian, orang-orang tua tanpa kegiatan rutin, khususnya pasien rawat jalan, akan mengalami fase lanjut, dimana mereka akan pergi tidur lebih awal dan bangun pada malam hari.
2. Epidemiologi. Gangguan tidur, mengantuk di siang hari, tidur di siang hari, dan penggunaan obat-obat hipnotik dilaporkan lebih sering terjadi pada lansia daripada orang dewasa yang lebih muda. Diantara gangguan tidur awal, dissomnia yang sering terjadi, khususnya insomnia awal, mioklonus nokturnal, sindrom kaki tanpa lelah (restless leg syndrome), dan apnu pada saat tidur.
3. Etiologi. Buruknya kualitas tidur pada orang-orang tua berhubungan dengan berubahnya waktu tidur dan pengabungan (konsolidasi) tidur. Penyebab gangguan tidur pada orang-orang tua termasuk gangguan tidur awal, gangguan mental, gangguan kesehatan umum, dan faktor lingkungan sosial. Pemakaian alkohol dapat berpengaruh terhadap kualitas tidur dan dapat menyebabkan tidur sering terbangun (fragmentation sleep) dan bangun pagi terlalu cepat.
H. Risiko bunuh diri
1. Diagnosis, tanda, dan gejala. Penderita-penderita yang berumur tua yang menderita suatu penyakit atau baru saja mengalami kehilangan sebaiknya dievaluasi keadaan-keadaan depresif dan ide-ide untuk bunuh diri.
2. Epidemiologi. Orang-orang tua berisiko tinggi untuk bunuh diri daripada kelompok umur lainnya. Tingkat bunuh diri pada orang kulit putih yang berusia lebih dari 65 tahun lima kali lebih tinggi daripada populasi yang lainnya. Sepertiga dari lansia melaporkan bahwa kesepian dan kesendirian merupakan alasan dasar untuk bunuh diri. Kira-kira 10% dari lansia dengan ide-ide untuk bunuh diri melaporkan bahwa masalah keuangan, kesehatan yang buruk atau depresi merupakan alasan timbulnya pemikiran untuk bunuh diri. Sekitar 70% percobaan bunuh diri dilakukan dengan cara meminum obat-obatan sampai overdosis dan 20% dengan cara mengiris atau melukai tubuh mereka.
I. Kondisi lain pada lansia
1. Vertigo. Vertigo atau perasaan pusing, keluhan utama dari lansia, menyebabkan banyak orang dewasa yang lebih tua menjadi tidak aktif karena mereka takut jatuh. Banyak penyebab dari vertigo, termasuk anemia, hipotensi, aritmia jantung, penyakit jantung, insufisiensi arteri basiler, penyakit pada telinga tengah, neuroma akustik, dan penyakit Meniere. Pemakaian ansiolitik berlebihan dapat menyebabkan pusing dan mengantuk di siang hari. Pengobatan dengan meclizine (Antivert) 25–100 mg per hari memberikan hasil yang memuaskan pada penderita vertigo.
2. Sinkop. Hilangnya kesadaran secara tiba-tiba dihubungkan dengan sinkop, akibat penurunan aliran darah otak dan hipoksia otak. Pemeriksaan medis diperlukan untuk mengesampingkan penyebab-penyebab lain.
3. Kehilangan pendengaran. Sekitar 30% orang berusia lebih dari 65 tahun mengalami kehilangan pendengaran yang berarti (presbikusis). Sesudah usia 65 tahun keadaan tersebut meningkat menjadi 50%. Penyebabnya banyak. Tenaga medis sebaiknya lebih sensitif terhadap penderita yang mengalami kehilangan pendengaran yang mengeluhkan bahwa mereka dapat mendengar, tetapi tidak dapat mengerti apa yang sedang dibicarakan atau yang bertanya harus mengulang pertanyaannya. Kebanyakan penderita dengan kehilangan pendengaran dapat diobati dengan alat bantu pendengaran.
4. Kehilangan pasangan hidup. Data demografi memperkirakan bahwa 51% wanita dan 14% pria berusia lebih dari 65 tahun akan menjadi janda atau duda, paling tidak sekali. Kehilangan pasangan hidup merupakan pengalaman yang paling menyedihkan selama hidup mereka. Orang-orang tua yang kehilangan pasangan hidup dan cenderung melakukan bunuh diri begitu juga jika disertai dengan penyakit psikiatrik.

VIII. Psikoterapi pada lansia
Proses kejiwaan dasar pada orang-orang tua tidak jauh berbeda dengan orang yang lebih muda. Bagaimanapun, proses penuaan dan perubahan patologi mengakibatkan persoalan-persoalan kejiwaan yang berhubungan erat dengan kelompok umur ini. Persoalan-persoalan yang lazim dihadapi pada pengobatan adalah keterlibatan dan berubahnya hubungan antara orang-orang tua dengan anak-anak mereka yang sudah remaja. Sebagai contoh, pada saat sakit, lansia meinginkan kebebasan dan di saat bersamaan yang berhubungan dengan konteks sosial, pengharapan yang tidak masuk akal yang dipaksakan kepada anak-anak mereka. Terapi keluarga, sebagai akibatnya dapat menjadi nilai lebih pada orang-orang tua, kadang-kadang bersama dengan psikoterapi kelompok atau individu. Tujuan lain dari pengobatan individu khususnya untuk orang-orang tua termasuk memelihara harga diri, perkawinan, dan perubahan status sosial; pemanfaatan waktu luang yang tidak biasanya; dan kebebasan dalam menentukan pilihan. Umumnya, psikoterapi pada orang-orang tua disesuaikan dengan situasi dan masalah yang muncul dan mencari pemecahannya dengan cara membentuk kerangka kepribadian daripada merubah kepribadian secara menyeluruh. Banyak orang-orang tua menanggapi dengan positif atas perubahan menyeluruh dan keadaan yang menyedihkan (misalnya, kesehatan yang menurun, kehilangan pasangan).
Sikap khusus diperlukan pada psikoterapi demensia. Pada suatu fenomena yang disebut retrogenesis, yang terjadi pada demensia Alzheimer dan lebih luas pada keadaan-keadaan penuaan, kemampuan kognitif, fungsional, psikologis penderita berubah dari pola perkembangan manusia normal. Sebagai akibatnya, setiap derajat fungsional dari penyakit Alzheimer dapat digambarkan sama dengan perkembangan pada masa kanak-kanak. Usia perkembangan penderita Alzheimer memberikan pengertian yang cepat terhadap manajemen penanganan dan perawatan yang dibutuhkannya. Selanjutnya, penanganan pada penderita dengan Alzheimer berat (stadium 7) membutuhkan sejumlah perawatan yang kira-kira hampir sama dengan perawatan pada bayi. Sama halnya dengan penderita dengan Alzheimer ringan (stadium 4), mereka seperti anak-anak usia 8 – 12 tahun, hanya membutuhkan pengawasan. Usia perkembangan dari penderita Alzheimer ini berguna untuk memahami kebutuhan emosinal, perubahan tingkah laku, dan kebutuhan jasmani mereka.

translated by Yoseph Leonardo Samodra